Sjukvårdsrevolutionen

– om privatiseringspolitikens utmaningar

Ur Röda Rummet nr 1/08


En stark storm drar genom sjukvården i Alliansens Sverige. ”Kundvalsmodeller”, som Vårdval Stockholm utarmar vårdcentraler i de mest utsatta förorterna och gynnar etableringen av privatläkare i välbärgade områden. Offentligt drivna sjukhus kan fritt säljas ut till riskkapitalägda storkoncerner. Helprivata sjukhuskliniker startas för dem som har råd med privata vårdförsäkringar.
Maria Sundvall, själv läkare på Södertälje sjukhus som hotas av privatisering, ger en sammanfattning av de förändringar som pågår och klarlägger hur grunden lagts i olika faser även under tidigare regeringar. Hon diskuterar möjliga svar på de frågor som väcks: Hur står man rak i stormen? Hur bemöter man ett systemskifte?

Det händer att jag fylls med motvillig beundran inför Alliansens sjukvårdspolitik i Stockholms läns landsting. Om den förra mandatperiodens rödgröna majoritet skar ned och slog samman sjukhus under våndor och beklagande hänvisningar till ekonomin, är denna majoritet segerrusig och offensiv. Den har makten, och den är helt inställd på att ändra vårdens landskap på ett bestående sätt. Se och lär, så ska en revolution genomföras. Eller låt oss hellre kalla det ett systemskifte – en revolution minus folkligt deltagande. Alliansregeringens första åtgärd efter valet blev att riva upp den gamla stopplagen. Från maj 2007 blev det tillåtet att lägga ut alla akutsjukhus, även universitetssjukhus, på privat drift. Och det skulle bli möjligt att ta emot privata försäkringspatienter på offentligt finansierade sjukhus.

Men på regeringsnivå tonade allianspartierna snarast ned lagens betydelse. Reinfeldts vallöfte från tv-duellen med Göran Persson bara någon vecka före valet stod fast. Det var då han till och med tackade för att han fick tillfälle att klargöra att det inte fanns några planer på utförsäljning av akutsjukhusen.

I en enkät som Nätverket Gemensam välfärd genomförde under hösten 2007 visade det sig dock, att nästan alla borgerligt styrda landsting höll på att förbereda privatisering av hela eller delar av sjukhusvården. I Kronobergs län hade man redan beslutat att lägga ut hela Ljungby sjukhus på privat drift.

Allra fortast började hjulen snurra i Stockholmslandstinget. Det är närmast svindlande att gå igenom alla förändringar som skett sedan valet.

Den gigantiska privatiseringsoffensiven Vårdval Stockholm har rullat igång. Vårdgivare inom bland annat primärvård, mödra- och barnvård kan efter auktorisation få etablera sig var de vill i länet. Patienterna – ”kunderna”– får välja vårdgivare och vårdcentralerna ersätts efter antalet listade patienter men framförallt efter antalet besök. Samtidigt har extraresurserna till områden med särskilt stora socioekonomiska behov tagits bort. Vårdcentralerna i låginkomsttagar- och invandrartäta områden har förlorat upp till 30 procent av sin budget. Familjecentralernas möjlighet att ge psykosocialt stöd till nyanlända flyktingfamiljer har drastiskt försämrats. Sammantaget leder detta till en omfördelning av resurser från vårdcentraler i utsatta områden, till mer välbärgade områden.

I Svenska Dagbladets granskning 6 mars visade det sig att två av tre av de nya vårdmottagningarna öppnar i områden där medelinkomsterna ligger över snittet i Stockholms län. De flesta sammanslagningarna och besparingarna sker i områden där invånarna har inkomster under genomsnittet.

Det ständigt upprepade syftet med vårdvalsmodellen är att tillgängligheten ska öka. Det är
riktigt att besöken redan har ökat – men kanske inte för rätt slags behov. Om patienter sätts upp på återbesök enbart för att meddelas provsvar innebär det inte att ett vårdbehov automatiskt tillfredställs.

Kundvalsmodeller av detta slag genomförs nu i flera landsting, och stöds av politiker från bägge blocken. Anledningen är att det finns nackdelar med det andra sättet att lägga ut på privat drift, upphandling. Stora företag kan vinna upphandlingar genom att bjuda under. Ett exempel nyligen är när Carema vann en upphandling om några äldreboenden i Linköping genom att lägga ett nollbud! En annan nackdel med upphandling är risken för att patienterna får byta vårdgivare vart tredje eller femte år när upphandlingen ska göras om. Dessutom leder kundvalsmodeller till en nästan automatiskt rullande och oåterkallerlig privatisering. ”Valet” av utförare sker på marknadens villkor, genom att mer framgångsrika företag konkurrerar ut andra. Det är bara i en borgerlig drömvärld som ett sådant urvalssystem beror på kvalitet och nöjda patienter.

Lokalt vårdmonopol

Den mest hyllade kundvalsmodellen är Vårdval Halland, som genomförts i politisk enighet mellan de etablerade partierna. Ersättningsmodellen skiljer sig dock från den i Stockholm. Men även från Halland finns det rapporter om negativa effekter: läkarna slutade samarbeta mellan vårdcentralerna, rondverksamheten på äldreboenden upphörde, arbetsföra personer med pollenallergi kunde inte längre få telefonrådgivning utan blev tvungna att uppsöka vårdcentralen och en vårdcentral i ett utsatt område fick lägga ned.

Samtidigt som Vårdval Stockholm införs läggs de tidigare närakuterna ned. Närakuterna bildades under föregående mandatperiod, som ett alternativ till sjukhusakuterna vid något lättare sjukdomstillstånd. De har framför allt blivit uppskattade i områden där befolkningen tidigare haft långt till akutvård eller svårt att hitta rätt i sjukvårdssystemet. Nedläggningen beror på Vårdval Stockholm – i den reformen är det meningen att varje husläkare, helst privat, ska ordna sin egen jourverksamhet.

Alliansen gick tidigt ut och föreslog anställda att ansöka om avknoppning av sin verksamhet. Utomstående aktörer inbjöds istället att utmana existerande verksamheter, det vill säga göra en intresseanmälan om att driva verksamheten bättre i egen regi. Ett speciellt utvecklingskansli startades för att administrera det hela. I mars 2008 har det, enligt information från hälso- och sjukvårdsnämnden, under 2007 och 2008 kommit in totalt 50 förfrågningar om auktorisation inom Vårdval, 81 förfrågningar om avknoppningar på olika nivåer och 56 utmaningar mot landstingsverksamheter.

Avknoppningar har framställts som personalens sätt att få makt över sin egen verksamhet. Att det inte stämmer med verkligheten visar exemplet med folktandvårdsmottagningarna på Östermalm, som nu avknoppas trots att endast en minoritet av personalen önskat det. Majoriteten, som varit helt mot avknoppningen läste på utvecklingskansliets hemsida att ”för att avknoppning ska kunna bli aktuell är det viktigt att merparten av personalgruppen är positiv till förändringen”. Då de frågade om detta inte gällde, ändrades texten på hemsidan till att det är ”en fördel” om merparten är positiv.

Avknoppningarna har också väckt samma debatt som inom skolans värld – är det försvarbart eller ens lagligt att enskilda medborgare tar över offentlig verksamhet för en spottstyver? Nyligen lades Serafens husläkarcentral mitt i centrala Stockholm ut på privat drift för 700.000 kronor – ungefär hälften av vad det skulle kosta att köpa en bostadsrättsetta i samma område.
Avslöjanden om de vinster som görs av privata distriktsläkare och privat beroendevård har väckt debatt. I flera inlägg har det ifrågasatts hur vinsterna påverkar etiken.

Det väckte stor uppmärksamhet när det mot slutet av 2007 blev känt att flera företag utmanat samordningsansvaret i sjukvårdsområdet Salem, Nykvarn och Södertälje. Det innebär att även beställarfunktionen inom vården – den instans inom landstinget som skriver vårdöverenskommelser med kliniker om vilken vård som ska ges – skulle privatiseras.

Politikerna i landstingets allmänna utskott beställde därefter en konsultrapport, som föreslog antingen privatisering av enbart beställarfunktionen eller av beställarfunktionen och produktionen. Det är det hittills mest extrema förslaget i svensk sjukvård, och det skulle leda till ett lokalt vårdmonopol, att ett företag skulle få både beställa vården och utföra den i hela sjukvårdsområdet. Politikerna skulle fortfarande styra genom mål och ramar, men i praktiken skulle deras och allmänhetens insyn drastiskt försämras. De anställda skulle förlora sitt grundlagsstadgade meddelarskydd. Förslaget håller nu på att beredas av tjänstemännen, och beslut i landstinget väntas under våren 2008.

Riskkapitalbolag som vårdgivare

Protesterna har blivit omfattande i Södertälje, där akutdelen av sjukhuset vid två tidigare tillfällen hotats av nedläggning och räddats genom folklig mobilisering. En aktionsgrupp mot privatiseringen har bildats. Gensvaret har hittills varit stort. Mer än 17.000 namn har samlats in och lokalpressen fylls av kritiska insändare. Aktionsgruppen har fått stöd från fackföreningar, pensionärs- och handikapporganisationer samt många av stans kyrkobesökare.

Om politikerna i landstinget antar en utmaning, betyder det på intet sätt att man gör någon saklig jämförelse mellan fortsatt offentlig drift och privat drift. Tvärtom, verksamheten läggs ut på upphandling, och alla företag som vill får lämna ett bud men den offentligt drivna verksamheten får inte presentera sitt alternativ.

I Södertälje har Telge-akuten, som driver en lokal vårdcentral, varit med och utmanat sjukhuset. En del personer – inklusive lokaltidningens ledarsida – tycker att det vore en god idé med en lokalt förankrad vårdgivare. Men Telge-akuten måste presentera sitt bud i upphandling i konkurrens med stora multinationella företag som Capio och Carema – företag som alldeles säkert har större möjligheter att bjuda under.

Att utmaning och upphandling inte heller betyder någon garanti för att vården framöver drivs av seriösa vårdgivare visar exemplet Capio. När Capio tilläts ta över driften av S:t Görans sjukhus i Stockholm prisades det som ett välfungerande och seriöst vårdföretag. Några år senare togs Capios aktiemajoritet över genom ett fientligt bud från ett internationellt riskkapitalbolag.

I januari 2008 kom beskedet att en tiondel av länets öppenvårdspsykiatri, såväl för barn som för vuxna, ska privatiseras. Beslutet innebär också att landstingsledningen i ett enda beslut avskaffar vad som varit nationell vårdpolitik inom psykiatrin sedan 80-talets början, den så kallade sektoriseringen. Då, för 25 år sedan, var det viktigt att bryta upp den gamla vårdstrukturen med stora mentalsjukhus långt från hemorten för de svårast sjuka från underklassen och små lasarettsmottagningar för mer välartade och välbeställda patienter. Alla sektorer fick såväl öppenvårds- som slutenvårdsansvar för ett avgränsat geografiskt område. Det nya privatiseringsförslaget innebär att slutenvården i en stor del av södra länet centraliseras till offentligdrivna avdelningar på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, samtidigt som öppenvården ges av privata lokala mottagningar. Beslutet som tagits fram i all hast genomförs utan att det ens kommenteras att det innebär en förändrad policy, och givetvis utan att tala med de berörda, vare sig med klinikerna, facken eller brukarföreningarna.

Detta är typiskt. Aldrig har så drastiska förändringar genomförts i vården med så lite kontakt med dem som ger vård eller behöver vård.

Men det är inte bara privatiseringar som hotar vården i länet. Under det vanliga slagordet om tillgänglighet har ersättningssystemet till vården lagts om. En mycket större del av ersättningen baseras på antalet besök och ”produktionen” måste höjas. Samtidigt tvingas kliniker bära den fulla bördan av tidigare underskott – tidigare år har man kunnat förhandla sig till kompensation för ökade kostnader. Många kliniker måste därför nu öka antalet besök med färre anställda

Lägg därtill det faktum att det startats eller ska startas privata vårdenheter – ett barnsjukhus och en strålklinik – som direkt vänder sig till personer med privat vårdförsäkring. Landstingsjuristerna har nyligen sagt ja till att privat drivna S:t Görans sjukhus skulle kunna ta emot privata försäkringspatienter, och politikerna vill utreda om inte samma sak skulle kunna gälla på de offentligdrivna sjukhusen. Det innebär att man tar flera steg i riktning mot att försvaga den solidariska finansiering av vården, som samtliga borgerliga politiker försäkrar att de står bakom.

Motkrafterna och hindren

En stark storm drar genom vårdens verklighet. Hur står man rak i den? Hur bemöter man ett systemskifte?

Genom kloka argument, skulle man kunna tänka sig. Det har prövats. När det gäller Vårdval Stockholm har sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt gång på gång sagt att det inte är säkert att vårdbehoven är större i vissa förorter, och hävdat att fler besök gynnar de mest sjuka. Hon har bemötts av forskare och läkare, som visat att sociala faktorer och vårdbehov hänger mycket nära samman. De har visat hur systemet gynnar efterfrågan på vård, vilket inte är detsamma som vårdbehovet.

Att Filippa Reinfeldt inte förstått eller väljer att inte låtsas om kritiken tydliggörs när hon i Dagens Nyheter 19 mars bekräftar att vårdvalsmodellen kommer att kosta. Men det gör inget, menar Reinfeldt. ”Det kostar pengar, men det är väl använda pengar om människor får hjälp i stället för att bli långtidssjuka eller förtidspensionerade.” Att Vårdvalets effekter snarare riskerar att bli, som några debattörer i Dagens Medicin uttryckte det, ”att tillgodose friskas banala sjukvårdsbehov”, finns överhuvudtaget inte med i Reinfeldts beskrivning.

Nej, goda argument kommer uppenbarligen inte att nå fram. Den nuvarande privatiserings-offensiven är en väldigt ideologisk och mycket medveten kampanj.

Det enda sättet att stoppa systemskiftet blir då att göra så starkt motstånd mot förändringarna, att det politiska priset blir alltför högt för de berörda politikerna. Jag minns hur en lokal politiker från den rödgröna majoriteten i Norrtälje i en intervju 2003 förklarade att hon måste gå emot förslaget om nedläggning av akuten i staden, om hon skulle kunna leva kvar och verka där.

Så starkt måste motståndet bli. Men hindren är många. Ett hinder är den politiska oppositionens svaghet; inte i opinionsundersökningarna, inte i resurser för att driva oppositionspolitik, men i politiskt innehåll. I ett uppmärksammat debattinlägg i januari i år kritiserade Mona Sahlin och förra hälsoministern Ylva Johansson visserligen Vårdval Stockholm. Men i skissen till eget vårdprogram fanns ingenting om att stoppa privatiseringar eller kundvalsmodeller. Socialdemokratiska landstingspolitiker i Stockholm har hävdat att partiet varit för negativt till privatiseringar. Medan lokala socialdemokrater sliter för att rädda Södertälje sjukhus, säger Mona Sahlin i tv-programmet Rakt på med K-G Bergström att partiet varit dogmatiskt i sitt motstånd mot privata lösningar. Inte undra på att Fredrik Reinfeldt i riksdagsdebatten i januari kunde ironisera över att han och Sahlin nog ändå inte var så oense om vården.

Ett annat hinder är fackföreningarnas svaghet. Det största facket inom vården, Kommunal, menar att det organiserar medlemmar inom såväl privat som offentlig drift och därför inte kan ta ställning i frågan om driftsform. Andra förbund som Vårdförbundet och Läkarförbundet har varit ännu mer positiva till privatisering. Många av deras medlemmar ser sig som vinnare på privatiseringar.

På sistone har facken dock skärpt tonen. Kommunalsektionen i Södertälje tog initiativ till att bilda aktionsgruppen mot privatiseringen. I samband med budgetarbetet hösten 2007 författade de fyra största facken i Stockholmslandstinget en gemensam skrivelse till landstingspolitikerna. De hade en svidande kritik av hur budgetarbetet gått till. Men kritiken gick ännu längre: ”Det är beklagligt att alliansen så ensidigt ser privat verksamhet som det bästa.” När det gäller förslaget om att utvidga vårdval till fler områden sade de nej: ”Dels för att det är oklart om det finns laglig grund för vårdvalet, dels för att det är äventyrligt att genomföra ett gigantiskt experiment med två miljoner invånares liv och hälsa.”

Åstramning och marknadsanpassning

Det som framförallt försvagar motståndet är missnöjet med det nuvarande tillståndet. Patienter vet att vården i åratal, ja i decennier, utsatts för hård press. De har upplevt försämringar, främst när det gäller omvårdnaden. Vårdpersonalen har hört politikerna tala om satsningar men själva sett avdelningar läggas ned och tyngts under ständigt ökade prestationskrav.

Ofta framställs dessa försämringar som resultatet av offentlig drift. De borgerliga politikerna och den borgerliga pressen har allt intresse i världen av att framställa det så. Alltför många spelar med i detta, talar om att offentlig vård med nödvändighet leder till tung byråkrati och ger idylliserande beskrivningar av villkoren i småföretag. Ett litet men aktuellt exempel rör akuten i Södertälje, där personalen nyligen hotade med uppsägning i protest mot sparkraven mot avdelningen. När lokaltidningen skrev om det dök det omgående upp ett par kommentarer på tidningens hemsida om att något liknande aldrig skulle ha skett vid privat drift.

För var och en som går med på den verklighetsbeskrivningen inhöstar nyliberalerna en liten seger. Det som då glöms bort är att i det historiska och samhälleliga perspektivet är det samma politik som lett till det ena och bäddar för det andra. Åstramningspaketen och marknadsanpassningen bäddar för privatiseringarna, och de tre processerna löper vidare parallellt.

Sedan 80-talet har det skett en global förstärkning av marknadskrafterna och en omfördelning i mångmiljardklassen från offentlig sektor och låginkomsttagare till företag, banker och höginkomsttagare. Vården har fått ta stryk. Mellan 1991 och 1997 minskade resurserna för hälsovården i Sverige med nästan 10 procent i fasta kostnader – en unikt hög siffra för västvärlden.

I början av 90-talet slog den ekonomiska doktrin som kallas New Public Management igenom inom vårdsektorn. Den innebär enkelt uttryckt att den offentliga sektorn ska ”leka marknad”. I land efter land har den lett till att man genomfört ”reformer” inom offentlig administration med liknande innehåll: beställar/utförarsystem, köp- och säljmodeller, lönsamhetskrav för offentlig service, entreprenader och intraprenader, ren privatisering.

Som teori har NPM mött mycket kritik, och det går sannerligen att ifrågasätta dess tankar om att effektivitetskriterier från privata företag kan överföras till produktionen av välfärdstjänster. Men skadan är redan skedd.

Privatiseringsprocessen är igång från den dag då vården sviker sitt löfte att tillfredsställa – eller fortsätta att byggas ut för att tillfredsställa – icke tillgodosedda vårdbehov. Och det är en process som drivs framåt av sig självt.

Ekonomiskt leder marknadsanpassningen och privatiseringarna till att vården blir dyrare. Det kan man se i länder som har hög andel privat vård, som USA. Men detta kunde också noteras i Stockholms län under den borgerliga mandatperioden 1998-2002, då vårdnotan rusade i höjden. Och det är det man kommer att kunna se som ett resultat av Vårdval Stockholm. När vården blir dyrare pressas de anställda att prestera ännu mer. Och försvaret av den offentliga vården försvagas.

Gå emot systemskiftet

Organisatoriskt leder marknadsanpassningen till att de vårdanställda börjar se annorlunda på sin yrkesroll. I början försöker nog de flesta att både tillfredsställa beställarnas kvantitativa krav, som ofta har tveksamma samband med vårdens innehåll, och att ge en god vardagsvård. Men, när pressen ökar, sipprar ekonomitänkandet in i var och en. Man ser inte längre behövande människor utan kunder med olika lönsamhet. Och när prestationskraven börjar undergräva vårdens kvalitet, ja då blir det svårt att förstå varför man ska kämpa emot privatisering.

De psykosociala effekterna blir tydliga. Vårdarbetarna som vet att hotet om privatisering hela tiden finns i bakgrunden, samtidigt som nya prestationskrav droppar ned varje månad, försvagas både i sin yrkesmoral och i sin förmåga att göra motstånd. Snart, mycket snart, kommer de första sjukskrivningarna och de första i arbetslaget börjar leta efter nya jobb.

Ideologin förändras löpande. Vissa idéer har blivit så extrema, att de knappast kan uttalas. En sådan idé är att ifrågasätta ”effektiviteten”. När en facklig företrädare från Scania verkstadsklubb nyligen talade på ett stödmöte för sjukhuset i Södertälje och sade att han hoppades att man aldrig skulle införa ”lean production” i sjukvården, blev han i debatten beskylld av en borgerlig politiker för att vilja ha en ineffektiv vård.

Så för att rädda vården, måste vi vara glasklara i vår analys av historien och nuet. Och vi måste våga kritisera det tillstånd som är nu.

Vården måste tillföras fler resurser. Till och med en borgerlig medicintidskrift som Dagens Medicin har den senaste tiden argumenterat för det i flera ledare.

Det måste bli slut med de kostnadsdrivande marknadsexperimenten. Vård ska ges efter behov, inte för vinst. Men inte heller utifrån låtsasmätningar av det man kallar ”effektivitet” – men som egentligen bara är ett mått på hur mycket som görs, inte på åtgärdernas hälsoeffekter.

För att det här ska bli möjligt måste de som berörs få vara med och bestämma. En annan idé som blivit ideologiskt utmönstrad är idén om demokrati. Varje gång Filippa Reinfeldt intervjuas i radio eller tv tonar hon ned privatiseringssträvanden och säger ungefär att ”vi vill bara titta på alla goda idéer”. Varje gång gör det mig rosenrasande: varför är det ingen som frågar efter våra goda idéer, efter kreativiteten hos vårdens fotfolk och dess brukare?

I Norge har fackföreningsrörelsen satsat på den så kallade modellkommunmetodiken – att de anställda genom sina fackliga organisationer är delaktiga i ett förändringsarbete. Kommunen lovar att inte hota med privatisering, medan förändringsarbetet pågår. Det är ingen universell lösning på välfärdsservicens problem. Resultatet tycks – rätt självklart kanske – bero av hur starka och aktiva fackföreningarna är. Men det är åtminstone ett sätt att konkretisera en tanke om att privatiseringarna inte är oundvikliga, och att vi alla har en roll i att påverka samhällsförändringarna.

Det väcker idén att det går att sätta sig emot systemskiftet.

Maria Sundvall
Artikelförfattaren är psykiatriker vid Södertälje sjukhus.

Artikeln, komplett med fotnoter och referenser finns att läsa på tidskriften Röda Rummets hemsida där hela numret ligger i pdf-fil.


Publicerad: 2008-04-14

Köp Röda Rummet
Läs mer om Röda Rummet i katalogen
Fler artiklar knutna till Röda Rummet
Fler tidskrifter i kategori SAMHÄLLE, MILJÖ & POLITIK