Vansinnets historia

– om psykiatrin under ett sekel

Ur Röda rummet nr 4/05


Det var först 1929 som det enligt lag blev tillåtet att söka psykiatrisk vård frivilligt. Men hur, och hur mycket, har vården och patienternas villkor egentligen förändrats sedan dess? Maria Sundvall, själv psykiater, reflekterar över en exposébok som behandlar mentalvårdens historia. Hon skönjer stora skillnader – men också anmärkningvärt stora likheter – mellan dåtid och nutid.

Två saker tycks mig från början problematiska med etnologen Marie Lennestigs och socionomen Ulla-Karin Schöns bok Mot nordliga vindar skyddad. Psykiatrisk vård, patienter och Säters sjukhus under 100 år (Carlssons, 2005).

För det första: i inledningen till boken, som redovisar en gemensam forskningsstudie, sägs att författarna velat skildra patientöden från mentalsjukhuset Säter i Dalarna genom patientjournalerna. De vill skapa ”en förståelseram för patienternas villkor på sjukhuset och på så sätt öppna dörren till en historisk vardagspsykiatri”

Problemet är förstås att journalen inte är någon idealisk källa för den typen av kunskap. ”Patientjournalen”, som för övrigt borde kallas ”personaljournalen”, är per definition den plats där patientens subjektiva stämma inte kommer till tals.

Samtidigt visar sig Lennestig och Schön insiktsfulla om den begränsningen och de lyckas åtminstone delvis överkomma den. Deras studie blir en studie över psykiatrin, över vad den intresserar sig för (och inte intresserar sig för) hos patienterna – och hur detta förändrats över tiden. På det sättet blir boken också en intressant exposé över mentalvårdens historia. Den beskriver mentalvårdens klassamhälle, och missar varken klasskillnaderna i behandling för de psykiskt sjuka, eller skillnaderna mellan vårdens yrkesgrupper. Den påminner om hur historiskt kortsiktigt vårt perspektiv ofta är. Hur talande är det inte att det var först 1929 års sinnessjuklag som gjorde det möjligt att söka frivillig vård – medan dagens lagstiftning beskriver frivillig vård som det normala, och tvånget som undantaget? Och om en utredning 1935 visade att domstolarna var mer benägna att fälla offret än gärningsmannen vid incestbrott är inte det ett tecken på vilka uråldriga strukturer som ligger bakom rättsväsendets sätt att hantera sexualbrott än idag?

Det andra som tycks mig problematiskt, är när idéhistorikern Roger Qvarsell i förordet ifrågasätter om vården blivit sämre efter de stora mentalsjukhusens stängning. Det problematiska är att det utifrån studiens inifrånskildring av ett mentalsjukhus nedläggning under samhälleligt ogynnsamma villkor – utan uppbyggt samarbete med öppenvård, utan tillräckligt stöd i vardagen, utan verkligt samarbete med anhöriga – nästan inte kan framtona någon annan bild. Att det finns alternativa vägar till avinstitutionalisering kommer inte att synas i den här typen av studie. Jag erinrar mig bara den finske psykologen Jaakko Seikkulas skildring (bland annat i boken Öppna samtal, 1996) av en annan, lyckad, nedläggning av ett mentalsjukhus i Torneå, där man med hjälp av nätverksarbete och inriktning på dialog lyckades mobilisera anhöriga till stöd för de utskrivna.

Psykiatrins identitet

Ändå är det Qvarsells fråga som kommer att hänga kvar och följa mig under läsningen av boken. För även om patienter idag har större rättigheter, tvånget är mer begränsat, behandlingsmetoderna framstår som humanare, kan jag känna igen några av de uppgifter som tycks utgöra psykiatrins identitet, då som nu:

Uppgiften att iaktta och observera. Ständigt dessa listor: viktlista, medicinlista, menstruationslista, anfallslista, osnygghetslista. Idag har en del fallit bort, men så många fler som tillkommit: symtomskattningslistor, depressionsgrads-bedömningsskalor, globala funktionsbedömningsskalor! Och Socialstyrelsen kritiserar kliniker som inte använder strukturerade checklistor för självmordsbenägenhet och farlighet.

Osökt erinrar jag mig en fantastisk passage hos Ronald D Laing, den engelske antipsykiatern (som man idag bara kan nämna i psykiatrin, om man gör det med ett skämt och en brasklapp om hur vansinniga hans idéer var), i boken Upplevelse – beteende (1967). Laing citerar där (s.70-71) ur den tyske legendariske psykiatern Emil Kraepelins redogörelse för en klinisk undersökning av en ung kvinna. Kraepelin beskriver hur irrationellt patienten beter sig. Laings kommentar är att om vi läser samma text och istället noterar hur Kraepelin beter sig när han undersöker kvinnan – försöker hejda hennes gång, försöker med våld ta en bit bröd ur hennes hand, sticker en nål i pannan på henne – hur konstigt tycks inte hans beteende då? Han skriver:

– Ett av dragen i samspelet mellan psykiater och patient är att om patientens roll tas ut ur sitt sammanhang, som har skett i den kliniska beskrivningen, kan den förefalla mycket besynnerlig. Psykiaterns roll däremot tas som det verkliga kriteriet på vad vi med vårt sunda förnuft uppfattar som normalt. Psykiatern, som ipso facto klok, påvisar att patienten är utan kontakt med honom. Att han är utan kontakt med patienten visar att det är något fel på patienten, men inte på psykiatern.

Maria som kom som 25-åring 1912 till Säters sjukhus, beskrivs som alltmer våldsam, självskadande, osnygg under en nio år lång upptrappning tills hon dör av akut bukhinneinflammation som åstadkommits av att hon petat in en böjd hårnål genom vaginans vägg. Parallellt trappas behandlingen upp och består bland annat av sängläge månadsvis, långbad i badkar upp till 345 timmar på en enda månad, tvångströja upp till 559 timmar en annan månad, läderhandskar på händerna dag ut och dag in. Allt dokumenteras. Men garanterat görs inga reflektioner om sambandet mellan denna behandling och patientens tilltagande protester.

Och ändå, sett med vår tids, eller åtminstone Laings, ögon, skulle inte de flesta ändå tycka att läkarnas ordinationer var åtminstone lika konstiga som Marias beteende?

Vetenskapligt?

Uppgiften att vara vetenskaplig. Förmodligen är det naturvetenskapens och den ”rena” medicinens höga status, som gjort det nödvändigt för psykiatrin att härma dess metoder och språk. En liten detalj i boken, som skulle vara roande om den inte omsatts i plågsam vardag för så många människor, är den abnorma tilltron till sänglägesbehandling i början av 1900-talet. Det vågräta läget skulle underlätta blodomloppet i hjärnan och vara gynnsamt för sjukdomens läkande. Det skulle också framkalla sjukdomsinsikt.

I bakgrunden anas nämligen ett annat, djupare motiv: byggandet av sängsalar och införandet av sänglägesbehandling gjorde vården mer medicinsk, vid en tid då den medicinska vetenskapen i de stora upptäckternas spår höjde sin status.

Och kanske kommer framtiden att le lika roat åt den vetenskaplighet vi ägnar oss åt idag. För ett drygt decennium lades nästan alla med akut psykos in på sjukhus med argumentet att det gällde att reducera mängden yttre stimuli. Som om en låst slutenvårdsavdelning någonsin varit en lågstimulimiljö! På många håll är det fortfarande det bemötande som oftast erbjuds.

Uppgiften att avgöra vad som är normalt och friskt. Det har av sociologen Rosemari Eliasson beskrivits som att psykiatrin (tillsammans med bland annat utbildningsväsendet) tillhör den normativa delen av statsapparaten, den del som har makt att avgöra vad som är rätt och fel, friskt och sjukt, godkänt och icke-godkänt. Ett exempel från Säterjournalerna är när psykiatern journalför även sin bedömning av en annan myndighetsperson – patientens förmyndare som varit på besök. ”En pålitlig karl som gör ett mycket rejält intryck”, blir omdömet. Idag tycks detta löjeväckande. Men det är i sanning avslöjande för en del av samhället som verkligen ansett sig ha rätt att staka ut gränserna och godkänna eller förkasta andra människor.

Uppgiften att kontrollera och övervaka. All korrespondens mellan patienterna på Säter och samhället utanför lästes av läkaren innan den skickades iväg. Ansågs innehållet på något sätt stötande eller störande kvarhölls breven. Under de senaste årtiondena har det inte varit möjligt i svensk psykiatri. Erfarenheter från hur psykiatrin har missbrukats bland annat i gamla Sovjetunionen har varit argument för att intagningsbeslut i psykiatrin ska vara offentliga och att den som intagits på psykiatrisk klinik ska kunna kontakta omvärlden. Men nya vindar blåser i samhället, och det blir lättare att få gehör för förslag om inskränkningar av mänskliga rättigheter. I oktober i år föreslog Socialstyrelsen att alla människor som tvångsvårdas i psykiatrin ska registreras i ett centralt register – oavsett om de dömts för brott eller ej, oavsett om de bedöms som farliga eller ej. I november presenterade regeringen ett förslag om ökad säkerhet på psykiatriska kliniker, vilket bland annat skulle inskränka möjligheten att meddela sig med omvärlden.

Uppgiften att disciplinera. Om man skrapar på vetenskapligheten är det den huvudsakliga behandling som erbjuds. Evert är orolig, slåss och skriker till sina röster – behandlingen blir sängläge i det närmaste hela tiden i 1 ½ år. När Valter i ett brev till en kvinnlig bekant uttrycker vissa sexuella förhoppningar, dras frigången in. Valter blir slutligen definitivt utskriven efter en längre period av försöksutskrivning till hemmet, där personalen kommit fram till att han arbetar flitigt, håller rent och snyggt och inte har några sexuella intressen. Inget av detta säger egentligen något om hans psykiska mående, mer om ett moraliskt eftersträvat beteende.

Och är skillnaden alltid så stor nu? I en del avseenden kan gårdagens journalanteckningar framstå som befriande osofistikerade. När Signe är ”besvärlig” flyttas hon till en avdelning för så kallade opålitliga kvinnor. Efter två veckor beskrivs hon som ”medgörlig” och flyttas vidare. Kontentan i dagens journal skulle kunna vara densamma (och i takt med nedskärningarna i psykiatrin skulle rundflyttandet av patienten tyvärr också kunna beskriva vården av idag idag), fast det där skulle uttryckas i termer som ”borderline” eller ”utagerande beteende”.. Den amerikanske psykiatern Colin Ross har skrivit att den nu medialt så populära diagnosen ”borderline personlighetsstörning” ofta sätts som ett uttryck för psykiaterns ”motöverföring”. Med andra ord, som ett annat sätt att säga: det här är en besvärlig patient, som jag blir irriterad på.

Fördomar och okunskap

Mot slutet av boken gör författarna några ytterligt uppmuntrande och utmanande egna reflektioner. De ställer den provocerande frågan vad det betyder för samhället att en så stor andel av befolkningen intagits på mentalsjukhus och anstalter. Har det bidragit till en förstärkning av fördomar och okunskap? Har det lett till ett ytterligare insnävat normalitetsbegrepp? Samtidigt, tänker jag, är det inte så enkelt som att vi idag, när människor med röstupplevelser och egna verklighetstolkningar befinner sig i vår vardagsmiljö, får mindre fördomar. Är det inte så att det pågår en motsägelsefull utveckling, där å ena sidan kunskapen om och mötet med människor med psykiska problem ökar, och å andra sidan arbetslivets tolerans för alla som är avvikande, inte fullt högpresterande, och inte minst socialt mindre ”kompetenta” minskar? Vad slutsumman blir för människor med psykiska störningar kan verkligen diskuteras. Kanske att den atmosfär som författarna beskriver från samhället Säter, utanför anstaltsväggarna, sprider sig i vårt samhälle – så att de psykiskt störda blir tolererade, men absolut inte integrerade.

Vidare ifrågasätter de själva dokumenterandets innebörd. Det kan till exempel tyckas upprörande att 19 år av Everts liv på Säter avhandlas på två sidor i journalen. Men, skriver författarna, mängden dokument i dagens journaler behöver inte vara ett tecken på mer engagemang i patienten.

Jag håller med – det är uppenbart att vi idag dokumenterar så mycket mer av andra skäl. För Socialstyrelsen, för ansvarsnämnden, eller alltmer för ”beställarna” inom landstingen som använder journalen som underlag för att dela ut pengar till klinikerna.

Ändå vill den sorgliga tanken på Everts nitton år utan dokumentation inte lämna mig. Och det slår mig som ännu viktigare, att den som vill skriva om den ”historiska vardagspsykiatrin” bryr sig om det som inte fästes på pränt då. Vad var det som hände utanför de sfärer som intresserade journalföraren? Vad var det som hade betydelse? Hur låter patienternas och vårdarnas egna, subjektiva berättelser? Det väcker nyfikenhet och frågor inför vidare studier.

Maria Sundvall, specialistläkare i psykiatri i Stockholm och återkommande skribent i Röda rummet

Publicerad: 2006-01-09

Köp Röda Rummet
Läs mer om Röda Rummet i katalogen
Fler artiklar knutna till Röda Rummet
Fler tidskrifter i kategori SAMHÄLLE, MILJÖ & POLITIK