Vantrivsel eller vansinne?

– om DAMP, sociobiologi och en krympande normalitet


Ur Röda Rummet nr 3-4/03


Sjukt eller friskt? Normalt eller onormalt? Arv eller miljö? Längs dessa motsatspar slingrar sig samhällets och vetenskapens syn på ”avvikande” genom olika konjunkturer. Just nu dominerar biologiska och genetiska förklaringsmodeller starkt över sociala teorier, inte minst vad gäller psykiska störningar. Vilka samhälleliga faktorer styr detta? Vad blir konsekvenserna? Vem tjänar och vem förlorar?
Sociologen Eva Kärfve, som i en bok granskat grundbultarna i debatten om DAMP/ADHD, ger här sin syn på dessa frågor. Hon hävdar att de perioder då ett socialt synsätt haft företräde är historiska undantag. Idag sammanfaller två intressen som ursprungligen är artskilda – ideologisk biologisering och vinstintresse – vilket riskerar att legitimera en allt hårdare utslagning och ökande klassklyftor i samhället, anser Kärfve.


Under många tusen år har mänskligheten bara kunnat urskilja två avvikelser från en sunt tänkande och kännande normalitet, nämligen idioti och galenskap. Det förefaller som om alla samhällen haft några begrepp som beskrivit både de intellektuellt undermåliga och de som förlorat förståndet. Under all känd tid har man i Europa haft en djup tolerans för mänsklig dumhet. På samma sätt har man, när det gäller galenskap, enbart noterat de mest flagranta, förvirrade och storslagna uttrycken.

De avvikande tillstånden har förklarats på olika sätt. Den europeiska kulturen kopplade redan tidigt samman mänskligt beteende med arv och ”blod”. Idéer om ”familjärt vansinne” finns belagda sedan gammalt. Det har inte hindrat att man åtminstone i vissa fall betraktat galenskap som ett begripligt svar på svåra erfarenheter. I Shakespeares ”Hamlet” spelar kungasonen galen när han inser moderns förräderi mot fadern. Så gör också prins Amled i Saxo Grammaticus´ 1200-talsversion av dramat. Vansinne föreföll uppenbarligen vara ett rimligt svar på en ohållbar livssituation för medeltidens människor.

De efterblivna och de galna utgör alltså två etablerade avvikargrupper i den europeiska historien. Många som idag skulle betraktats som förståndshandikappade eller neurotiker hade en plats i medeltidens normalitet. Men denna generositet ska kanske inte idealiseras – också den vilade på praktiska hänsynstaganden. Jordbrukssamhället kunde finna arbetsuppgifter också till dem som brast i kreativitet och rationellt tänkande. Det finns dessutom historiker som menar att medeltidens människor, på grund av den relativa ensamhet, som skapades genom arbetsliv och geografisk orörlighet, utvecklade betydligt mer särpräglade personligheter. Medeltidens människor var helt enkelt mer olika varandra, och det fanns inte några starka kulturella krafter, med undantag för kyrkan och dess krav på personlig fromhet och dygd, som manade till konformitet.

För att förstå förändringen som dragit genom Europa sedan dess är det viktigt att komma ihåg att det, när det gäller bedömningen av mental och personlig avvikelse, alltid finns en koppling till arbetsförmåga. Industrisamhället, som växte fram i spillrorna av feodalismen, ställde nya och mer skärpta krav. Michel Foucaults berömda analys av dårskapen som fenomen under 1600- och 1700-talen, Vansinnets historia1, visar på ett nytt intresse för avvikelse. Men ett mer systematiskt och kvalitativt tillskott till medeltidens och renässansens magra diagnostik kom först vid förra sekelskiftet. Genom psykoanalysen breddades den psykiska sjukligheten till att omfatta neuroserna. Begreppet neuros fanns sedan tidigare och hänvisade då till en underliggande men okänd organisk störning. Inom psykoanalysen förändrades begreppet till att gälla en växelverkan mellan en persons psykiska konstitution och hennes ”andliga miljöförhållanden”, som Nordisk Familjebok från 1931 uttrycker saken. Neurosbegreppet kom i sin freudianska betydelse att medföra en utspädning av de psykiatriska symptomen. Tecken på psykisk ohälsa kom alltmer att närma sig det normala själslivet. Neurosbegreppet förefaller inte stödja uppfattningen om att det skulle finnas en koppling mellan avvikelse och arbetsoförmåga. I psykoanalysen möter vi en psykisk sjuklighet som ligger ett stycke vid sidan om den medicinska praktiken, och dess diagnoser blev under senare hälften av 1900-talet en del av den vardagliga begreppsapparaten. Allt fler människor, och bland dem många som kunde försörja sig och på ytan levde alldagliga liv, hamnade under den analytiska luppen. Ofta innebar detta ingen belastning: psykoanalysen försåg patienterna med diagnoser som varken hamnade i medicinska journaler eller i offentlig statistik.

Men parallellt med denna psykoanalytiska praktik, och framför allt bland de samhällsklasser som inte ens kunde drömma om att undergå en kostsam analys, fortsatte den mer handfasta psykiatriska verksamheten. Här togs iakttagelsen att psykiskt störda personer ofta vuxit upp i ohälsosamma miljöer som intäkt för att genetiken spelade en betydelsefull roll. Det är i detta sammanhang man bör betrakta tvångssteriliseringarna, som pågick i fyrtio år och inte försvann förrän den fria aborten genomfördes vid mitten av 1970-talet.

Men även den traditionella psykiatrin genomgick förändringar. Under efterkrigstiden, då genetiska förklaringar på mänskligt beteende av uppenbara skäl kommit i vanrykte, började man betona miljön som orsaksfaktor. Detta hade dessutom stöd i en vänsterideologi som pekade på sambandet mellan låg socioekonomisk status och psykisk ohälsa. Under årtiondena närmast före och efter andra världskriget fanns det en samhällsförändrande potential i den psykiatriska rörelsen, inte minst genom psykoanalytiker som Wilhelm Reich och Erich Fromm. I efterhand kan man konstatera att denna tanketradition fångade upp det mänskliga lidandet i en tvågreppsmanöver. Dels kopplades psykiskt lidande, och den vanställning av personligheten som kunde bli resultatet, samman med samhälleliga missförhållanden. Dels problematiserades psykiatrin som sådan. Den anti-psykiatriska rörelsen, med den amerikanske psykiatriprofessorn Thomas Szasz som frontfigur, kan betraktas som konservativ kritik, och den strandade så småningom i scientologirörelsen. Men det fanns också en politiskt radikal riktning som belyste psykiatrins koppling till de rådande maktförhållandena, med den engelske psykiatern R. D. Laing som centralfigur under 1960-talet.

Trots detta dominerade under dessa årtionden, åtminstone på ytan, en syn på psykisk ohälsa som slog fast att de allvarliga psykiska sjukdomarna, psykoserna, hade en stark biologisk komponent – om de inte rent av orsakades av organiska defekter – medan andra lättare störningar kunde tänkas vara av psykosocialt ursprung. Lite längre bak i ledet kunde man också höra tongångar som talade om psykisk ohälsa som tecken på en defekt biologi. Framför allt i Sverige låg detta synsätt alltid nära till hands.2

Diagnostikexplosion
I dagens läge, när den biologiska psykiatrin närmast fullständigt dominerar fältet, beskrivs de miljöbetonade riktningarna ofta föraktfullt som förlegade och ineffektiva. Men i sin bok Creating Mental Illness3 visar den amerikanske sociologen Allan V. Horwitz dock att den nya psykiatri, som anser sig göra rent hus med sina föregångare, åtminstone i ett avseende arbetar i den förkättrade psykoanalysens anda. Den diagnostiska psykiatrin, och särskilt den gren som i Sverige kallar sig neuropsykiatri, har visserligen lagt de ”diffusa” miljöaspekterna åt sidan och återgått till biologiska förklaringar. Men den ymniga symptomfloran har tagits
tillvara.

Det senare kommer till uttryck, och sprids vidare, framför allt genom en diagnosmanual, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, förkortad DSM-IV (fyra för fjärde upplagan), som ges ut av psykiatriska sällskapet i USA. En mycket spridd kortversion av den senare finns på svenska och är enligt baksidestexten översatt till femton språk4.

Det är DSM-systemet som numera sätter agendan. I DSM-IV finns fortfarande de mer traditionella psykiska störningarna, som till exempel psykoser och utvecklingsstörning. Men utöver det ger manualen beskrivningar på ytterligare ungefär fyrahundra psykiska störningar. Genombrottet för denna inflation i psykiska funktionshinder och nedsättningar kom redan med DSM-III 1980, som innehöll 265 diagnoser. Då handlade det om en uppsortering av symptom som redan var kända i den kliniska praktiken. I denna och senare utgåvor sammanställdes symptom på nedsättningar i punktform. Den drabbade måste uppnå ett bestämt antal symptom för att kunna få den aktuella diagnosen. För säkerhets skull introducerades också förkortningsbegreppet UNS (Utan Närmare Specifikation), som i DSM-IV beskrivs på följande sätt: ”Bilden stämmer med den allmänna beskrivningen av en psykisk störning inom en diagnostisk klass, men symptomen uppfyller inte kriterierna för någon av de specifika störningarna.” Meningen är värd en begrundan. Litet senare ger manualen exempel på hur man tänker sig lösa detta logiska dilemma: ”Detta kan vara fallet när symptomen är för lindriga för att nå upp till tröskelvärdena för en specifik störning…”

Med andra ord: DSM-IV ger precisa krav för vilka symptom som krävs för att en diagnos ska ställas, men ger också möjlighet, genom tillägget UNS, att utvidga diagnostiken till att omfatta personer som inte företer de föreskrivna symptomen i den grad som krävs. DSM-IV ger, förutom att den beskriver kända psykoser och nya funktionshinder av alla slag, också prov på psykisk sjuklighet som ännu inte är vedertagen i Sverige. Ett exempel är ”Dissociativ identitetsstörning” (diagnoskod F44.81), den amerikanska specialiteten ”multipel personlighet”. Även här kan symptomen prickas av, och för den händelse den sjuke bara skulle ha en extra identitet (minst två krävs) kan han erhålla diagnosen ”Dissociativt syndrom UNS” (diagnoskod F44.9).

Under två decennier har antalet diagnoser i den amerikanska manualen ökat lavinartat. Det vore frestande att tro att detta har sin rot i framsteg på den psykiatriska forskningsfronten. Så är knappast fallet. Horwitz beskriver hur denna utveckling snarare har sin grund i önskemål som rests utanför vetenskapssamhället. Det är, menar han, det amerikanska försäkringssystemet och inte minst läkemedelsindustrins behov av specifika sjukdomar som drivit fram inflationen i psykiatriska diagnoser. Horwitz´ egen tes är att det finns en tämligen ospecifik mänsklig sårbarhet och att många uttryck för psykiskt lidande – symptom – är kulturbundna. Samtida diagnoser som anorexia nervosa och multipel personlighet talar också för detta. Men genom DSM-manualen hotas också denna mångfacetterade och ständigt föränderliga symptombild att förtingligas. När symptomen knyts till diagnoser stimuleras läkemedelsindustrin att försöka få fram specifika läkemedel. Nästa steg är att försöka finna den speciella gen eller genkombination som kan kopplas till symptomet.

För varje revision av DSM-manualen har nya diagnoser tillkommit medan ytterst få kunnat strykas. Bland dem som försvunnit från listan kan nämnas homosexualitet och premenstruell spänning, i båda fallen tack vare intensiv lobbying från respektive homosexuellas organisationer och feminister. Flertalet diagnoser har inte motståndare med motsvarande ideologiska tyngd, och det finns knappast någon risk att flitigt ställda diagnoser som ADHD eller tvångssyndrom ska dras tillbaka av det skälet. Tvärtom, bakom många av diagnoserna finns starka och inte sällan aggressiva lobbygrupper, sponsrade av den farmakologiska industrin. Ett exempel är den amerikanska patientföreningen CHADD som företräder familjer med barn som har ADHD-diagnos. Även i Sverige organiseras dessa barn och deras familjer i ett riksförbund, Attention, som enbart ser fördelar med diagnoser och amfetaminterapi och som aktivt bekämpar kritiker.
Horwitz visar också hur snabbt det går från att en ny diagnos skapats till att den hamnar på den yrkesmässiga agendan. Specialister dyker upp, konferenser organiseras, forskningsanslag beviljas och resultat publiceras. Hela karriärer byggs upp kring den nya diagnosen. Och, vilket den förmenta vetenskapligheten bakom klassifikationen försöker dölja: patienter beskriver sina symptom för att motsvara den. Detta är en social process, vars ursprung Horwitz ser i den ”culture of unhappiness” som uppstod i början av förra seklet och som var själva grundvalen för den dynamiska psykiatrin. Man skulle kunna tillägga att det som nu sker är en alldeles följdriktig kommersialisering av den beklämning, den vantrivsel i kulturen som Freud satte fingret på och som vi inte har kunnat skaka av oss sedan dess.

Vi har alltså två fenomen att beakta i modern tid. Dels en krympande normalitet, där en allt större minoritet av psykiskt funktionshindrade utkristalliseras, dels en ökande finfördelning av psykiska funktionshinder.

Funktionshinder som identitet
En viktig nyordning i den nya psykiatrin är patientens roll. Den klassiska psykoanalysen vände sig till den bildade medelklassmänniskan i storstäderna. Det fanns en bildningssträvan inbäddad i själva läkeprocessen, och tanken var att kunskap om orsakerna skulle innebära själva fundamentet för en förändring. Mänsklig frigörelse var slutmålet.

Den nya diagnostiskt inriktade psykiatrin eftersträvar symptomfrihet. Eftersom den placerar tyngdpunkten på biologi och genetik nöjer den sig dessutom ofta med farmakologisk, kortvarig hjälp. Ofta kan diagnosklassifikationen i sig innebära den bästa hjälpen. Tillståndet, vad det nu kan vara, får ett namn, en kort historia, kanske några kända företrädare från historieböckerna. Avsikten är att svepa in den drabbade i en förståelse från omgivningens sida, som kan göra funktionshindret uthärdligt. Detta är ofta den hållning som patientföreningarna företräder. Socialt stötande beteende som rastlöshet och aggressivitet hos barn översätts till medicinska termer. Omgivningen hamnar vid skampålen: det är dess okunnighet och intolerans som framställs som det stora hindret för den drabbade och hans eller hennes familj.

Genom att fokusera på omgivningens lidande vid varje uttryck för psykiskt funktionshinder blir de nya patientföreningarna inte sällan en plattform för de anhöriga, vars problem ges minst lika stort utrymme som patienternas. Detta är inte minst tydligt när det gäller diagnos av ADHD hos barn. Många föräldrar beskriver sin ”kamp” för att få en diagnos och hur den medicinska legitimationen ses som en seger efter mödosamt arbete från familjens sida.

Här saknas helt tankar om en möjlig läroprocess. När det gäller ADHD prickas kort och gott de erforderliga symptomen av, barnet får en diagnos, föräldrarna en ”förklaring” (som dock DSM-IV officiellt inte tillhandahåller, eftersom man där bara ger ”neutrala” symptombeskrivningar) och alla inblandade lär sig betrakta barnet ifråga som handikappat eller funktionshindrat. Om hjälp utöver medicin ges följer den samma rutiner som skulle ha gällt även förutan diagnosen: skolan föreslås ombesörja en lugnare miljö, mer skräddarsydd efter barnets behov, och barnets föräldrar tränas in i bättre uppfostringsrutiner. Eftersom det finns ett grundantagande som gör gällande att problemen inte kan uppstå på grund av den psykosociala miljön, beskrivs ofta dåligt föräldraskap – i de fall ett sådant är uppenbart – som familjens reaktion på ett svåruppfostrat barn. Istället för att bli betraktad som dysfunktionell i största allmänhet kan man nu få en ny identitet som ”familj med ett funktionshindrat barn”. Fortfarande finns starka restriktioner mot amfetaminbehandling i den skala som den som sker i USA – där vid varje tidpunkt minst tre miljoner barn behandlas – men många läkare och lobbygrupper här arbetar för en ökad användning.

Barn ber inte om diagnoser eller om en identitet som funktionshindrad, och de tillfrågas inte heller när deras fall behandlas. Men efter hand som den diagnostiska kulturen börjar växa sig stark i Sverige kommer allt fler vuxna att höra av sig till psykiatrin för att få en diagnos ställd. Inte sällan har man ställt en preliminär sådan diagnos själv med hjälp av symptomlistor på olika internetsidor (lobbygrupperna tipsar gärna intresserade), och vad man sedan vill är att få sina misstankar bekräftade. Motiven bakom detta kan vara ekonomiska – varje diagnos har sin egen snitslade bana till sjukskrivning och ersättning – eller en önskan att kunna få exempelvis amfetaminbehandling. Men ett motiv som troligen också väger mycket tungt är önskan att ”få ett namn” på det egna lidandet, att få den upprättelse som en diagnos ger när det handlar om livsmönster som nedvärderas av omgivningen. Inte minst blir detta tydligt när man läser Socialstyrelsens beskrivning av ADHD hos vuxna5. Där målas det upp en problembild präglad av rastlöshet och svårigheter att slappna av: ”Man har svårt att upprätthålla uppmärksamheten när man ska lyssna på ett föredrag, följa en konversation, läsa en bok eller se en teaterföreställning.” Tankarna ”bär i väg” när man ska syssla med teoretiska arbetsuppgifter och man har svårt att hålla reda på tider, överenskommelser och ”var man har sina saker”. Man har svårt att planera vardag och studier, man kan inte hålla flera bollar i luften samtidigt, tålamodet tryter vid motgångar av olika slag. Svårigheter med socialt samspel som kännetecknar ADHD-barnet känns hos den vuxne igen som äktenskaplig instabilitet och täta konflikter med grannar och arbetskamrater. En passiv variant av denna vuxensjuklighet kännetecknas av svårigheter att mobilisera energi och motivation, problem med att få vardagslivets rutiner genomförda. Man tappar ”lust” och ork och blir kanske dessutom ömtålig för kritik.

Med en sådan sjukdomsbeskrivning är det lätt att se att psykisk hälsa alltmer kommit att bli en bristvara. Och det finns naturligtvis en dyster rationalitet bakom detta. Varje mänsklig förmåga måste finnas också som brist och oförmåga. Att befinna sig under genomsnittet i ett eller flera avseenden kan tyckas vara en normal del av livet, för det stora flertalet av oss. Men fältet är öppet för nya ansatser. En normalitet som blir synonym med ”god anpassning” och ”fullgoda prestationer” innebär en betydande insnävning, som i sista hand förändrar människosynen som sådan.

Uppmärksamhet och amfetamin
Låt oss dröja vid den psykiska sjuklighet som går under namnet ”uppmärksamhetsstörning”. Ordet var knappast bekant innan man vid slutet av 1930-talet syntetiserade amfetamin, vars huvudsakliga effekt var just en skärpning av uppmärksamhetsförmågan. Efter diverse misslyckade försök att använda preparatet för att behandla psykotiska patienter introducerades amfetamin så småningom som bantningsmedicin, sedan man upptäckt att en biverkan – förutom sömnstörningar – var just viktnedgång. Under namnet Preludin lanserades medlet i Sverige och var under 50- och 60-talen både populärt och effektivt. Så småningom blev dock medlets missbrukspotential alltmer uppenbar och medlet försvann från hemmens medicinskåp och amfetaminet narkotikaklassades. Men då var skadan redan skedd. Fortsättningvis kom det att handla om illegal tillverkning och storskalig handel, som främst i Sverige skapade en hel subkultur av ”pundare”.

Amfetamin skärper förmågan att fokusera. Men preparatet har den allvarliga bieffekten att den efter hand kräver en dosökning för att ge samma effekt. Allt talar också för att fokuseringseffekten så småningom uteblir, och dagens amfetaminmissbrukare söker i första hand inte hjälp mot sin förmenta uppmärksamhetsstörning utan eftersträvar den extrema lyckokänsla som amfetamin i högre doser ger.

De svenska erfarenheterna är ganska unika i västvärlden och den officiella, restriktiva hållningen gentemot amfetamin ska betraktas utifrån denna kunskap. Amfetamin är, framför allt hos vuxna, ett kraftfullt narkotiskt preparat. Effekten hos barn är, trots att det finns tusentals studier, ofullständigt känd. Hos yngre barn ser man ingenting av den lyckokänsla preparatet ger hos vuxna, men däremot kan man iaktta en motorisk dämpning och ett slags foglighet som väl svarar mot skolans önskemål. Hos uppskruvade, hyperaktiva barn kan effekten vara dramatisk, vilket förklarar medlets popularitet i vissa sammanhang. Barnen blir alltså betydligt mer fokuserade på sina uppgifter, men trots detta har man inte kunnat visa att de förbättrar sina skolbetyg. Långtidsstudier och retrospektiva studier, som besvarar frågan ”hur gick det sedan?”, saknas helt.

Hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning är huvudingredienser i ADHD-diagnosen. Rastlösa barn uppfyller båda kriterierna, eftersom de just på grund av sin rastlöshet inte kan vara uppmärksamma. Men för att kunna ställa diagnosen är inte kriteriet hyperaktivitet nödvändigt. Varje typ av uppmärksamhetsstörning som kan iakttas godkänns som symptom. En ADHD-diagnos ställs i regel efter undersökningar och intervjuer som utförts under en och samma dag, och det blir då omgivningens – lärares, föräldrars – uppgifter som fäller utslaget. I DSM-IV räcker det med att barnets uppförande bedöms i två olika situationer (skolan och hemmet) och i svensk praxis har detta krav urvattnats ytterligare. I sin bok Barnneuropsykiatri6 skriver Tore Duvner att ett barn som verkar piggt och alert vid undersökning mycket väl kan ha en uppmärksamhetsstörning, som dock motverkas av spänningen i själva undersökningssituationen. Bristen på symptom kan, enligt Duvner, i detta sammanhang snarare förstärka misstanken på en ”underliggande problematik”.

Ärftlighet som förklaring
Bakom dessa antaganden finns en grundtes, ett axiom, som säger att tillstånden är av biomedicinsk natur. I den nya psykiatrin – och det gäller hela västvärlden – har mänskligt beteende skalats av de sociala banden och beskrivs som bundet till individen. Även om DSM-manualen är neutral i frågan om orsaker antas barnen med ADHD ha en inre störning som i sin tur förmodas vara av genetisk natur. De miljöfaktorer som någon gång diskuteras är företrädesvis av biologisk art: diet, skallskador, medicinska tillstånd hos modern under graviditet och förlossning. Vad gäller de psykosociala faktorerna – allt från låg social status till destruktiv familjemiljö – anses dessa, om de finns, göra ont värre, inte minst som ”dessa barn” beskrivs som mer sårbara för negativa erfarenheter. I en artikel i Läkartidningen skriver exempelvis psykiatern Tom Fahlén: ”ADHD tycks vara i hög grad genetiskt betingad i den meningen att det uppenbarligen kan räcka med mycket alldagliga stressorer för att symtombilden ska utvecklas”7. Man beskriver också de sociala problemen som följd av genetiken. I ett arbetsmaterial som barnneuropsykiatern Christopher Gillberg och farmakologen Elias Eriksson lämnade in till Socialstyrelsen inför sammanställningen av ett ADHD-dokument, skriver de: ”Inte sällan är DAMP/ADHD ... den viktigaste orsaken till den psykosociala situationen, som i ärftliga fall upprepas generation efter generation.”8

Det är rimligt att ställa frågan om det finns vetenskapligt underlag för en sådan beskrivning av ADHD-symptomen. Det finns äldre svenska studier kring hyperaktivitet där barnets rastlöshet kopplas till fäders alkoholism9. Det finns också en betydande internationell forskning som knyter hyperaktivitet till bristfällig social uppväxtmiljö. I sin provokativa bok They Fuck You Up. How to survive family life10 ger psykologen Oliver James referenser till forskning som visar samband mellan moderns ångest under senare delen av graviditeten och barnets hyperaktivitet. Efter förlossningen förebådar bristande empati hos modern och ett integritetskränkande och överstimulerande förhållningssätt gentemot barnet samma sak. En ofta diskuterad studie av omhändertagna barn i England11 visar att barn med dåliga hemförhållanden (och därmed misstänkt genetisk disposition) utvecklade hyperaktivitet i högre grad ju sämre miljö de omplacerades i, vilket stöder en psykosocial förklaring.

I den nya barnneuropsykiatriska kulturen diskuteras dessa fynd aldrig. Däremot refereras ofta till tvillingsstudier. Trots att en engelsk övergripande studie visar att sju av tretton pålitliga och väl genomförda tvillingsstudier pekade på ett genetisk samband medan sex inte kunde finna något sådant – vilket betyder att forskningsläget är osäkert – presenteras i regel bara undersökningar som stöder en genetisk förklaringsmodell. Så är fallet i Socialstyrelsens ADHD-dokument, som gör detta tydligt redan i sin rubriksättning: Biologiska orsaksfaktorer respektive Psykosociala riskfaktorer. Under den första rubriken ges en tämligen nyanserad bild av svårigheterna att bestämma ärftlighet i förhållande till ADHD. Men sedan följer en redovisning av forskningsresultat som ger en ganska entydig genetisk förklaring, och man refererar här felaktigt till svensk DAMP-forskning. Man uppmanar också föräldrar till barn med misstänkt ADHD-problematik att förfärdiga ett ”stamträd”, där problematiska släktingar kan identifieras.

Att det skulle kunna finnas ärftlig disposition för hyperaktivt beteende är i och för sig inte otänkbart. Problemet är snarare hur spritt ett sådant anlag skulle kunna tänkas vara; om det finns psykosociala faktorer som skyddar; och – framför allt – hur gränsen skall dras mellan sjuklig och frisk hyperaktivitet. Hyperaktivitet som sådan finns ju naturligtvis också i en normalvariant och kan iakttas hos en stor grupp barn, framför allt vid övertrötthet, utan att det för den skull leder till livslånga problem. Att det finns en liten grupp barn som uppträder rastlöst i en mängd sammanhang är också ett iakttagbart faktum. Gränsdragningen är inte bara av akademiskt intresse. Det spelar stor roll för den allmänna toleransnivån i samhället om ADHD antas drabba ett, två, tre barn i varje klass eller bara några stycken i varje skola. Gränsdragningen avgör vilka barn som ska ges en handikappidentitet och därigenom förses med en alldeles speciell livsbana.

Arv kontra miljö
Skiftet från miljö till biologi som förklaringsmodell betraktas allmänt som en pendelrörelse. Man säger att miljöaspekterna dominerade under 60- och 70-talen, att det därefter kom en stark biologisk frammarsch, men att vinden nu är på väg att vända igen. Jag tror att pendelbeskrivningen är djupt felaktig. Historiskt sett har de biologiska förklaringarna dominerat sedan upplysningstiden, och de är dessutom djupt nerborrade i den germanska kulturen. Det är snarare framgången för sociologiska förklaringar som ska betraktas som ett historiskt undantag. Dessa hade stöd i den aversion mot biologism som spreds efter andra världskriget då sambandet mellan totalitära och reaktionära ideologier – främst nazismen – och en biologistisk människosyn blev uppenbar. Den socialdarwinism som kritiserades häftigt under efterkrigstiden har nu återuppstått i sociobiologisk form12, och efter att också denna utsatts för häftig kritik kan man hitta den under spridda rubriker som biomedicinsk eller biologisk psykiatri, beteendegenetik och evolutionspsykologi. I Sverige har förvandlingen av en del av psykiatrin till neuropsykiatri gått relativt smärtfritt och utan att väcka onödig uppmärksamhet.

Prefixet ”neuro” i ordet neuropsykiatri betyder att man studerar organiska faktorer bakom psykiatriska symptom. Detta är en tämligen okontroversiell sysselsättning om det gäller studieobjekt som hjärnskador och demenssjukdomar. Men vad som är anmärkningsvärt är de betydligt större anspråk som neuropsykiatrin, och med den stora delar av den övriga psykiatrin, nu gör. Flertalet psykiska rubbningar framställs som organiska, orsakade av gener, skallskador, rökning eller annat i samma stil. Att mänskligt beteende – inklusive oönskat, omoraliskt och störande sådant – skulle vara inlärt i interaktionen med andra människor diskuteras inte. Människan framställs alltmer som en atom, behärskad av den kemiska balans som gener och tidiga biologiska risk- och skyddsfaktorer gett upphov till.

Det handlar alltså om en tämligen extrem uppfattning, något som ibland inte tas på allvar av dem som framhåller samspelet mellan biologi och social miljö som orsak till psykiska problem. Den senare uppfattningen har, trots att den formellt sett säkert är korrekt, nackdelen av att knappast kunna förklara någonting alls. För att kunna säga någonting intressant om orsaksförhållandena måste graden av biologisk sårbarhet fastställas, liksom både arten och graden av samspelet mellan arv och miljö. Även om det är troligt att det finns biologiska komponenter i psykisk sjuklighet har sådana sällan kunnat fastställas, minst av allt på det genetiska planet, där man får lita till tvillingsstudier av varierande kvalitet. Psykosociala faktorer däremot har kunnat bevisas vara kraftigt sjukdomsalstrande13. Nyare forskning visar att inte bara barnmisshandel utan även försummelse i psykologisk mening skadar hjärnans limbiska system hos drabbade barn. Att hjärnan utgör själva spelplanen hindrar alltså inte att det är rimligt att anta att socialt beteende främst präglas av sociala faktorer.

Vad vi kan se i västvärlden (och mycket tydligt i Sverige) är den biologiska psykiatrins närmast totala dominans. Det blir därför viktigt att fråga: Vems intressen gynnar den?

Svaret är naturligtvis: mångas. Läkare liksom många funktionärer inom den sociala sektorn som kan muta in ett nytt kompetensområde. Läkemedelsindustrin, som satsar enorma summor på fabrikation av nya sjukdomsdiagnoser för möjlig medicinering. De så kallade SSRI-preparaten mot depression – bland andra Cipramil – har trots begränsad terapeutisk effekt kunnat skrivas ut till en mängd människor, som ofta inte ens uppfyller de diagnostiska kriterierna för depression. Här finns ofta ett entusiastiskt samarbete mellan läkemedelsindustri och vissa läkare, som understryker att en betydande underdiagnostisering är för handen och slår larm om folkhälsohot.

Det gäller också kroppsliga sjukdomar. De minnesstörningar som verkar komma som ett brev på posten hos den majoritet av den arbetande befolkningen som nu åläggs mer och mer kameralt arbete genom datoriseringen, och som utför fler tjänster på kortare tid än någonsin, står snart inför möjligheten att få sin ”pre-pre-demens”(alltså förstadium till förstadium till) konstaterad. Denna nya light-diagnos lär lanseras av läkemedelsföretag med nya ”bromsmediciner” i bakfickan. Att kunna muta in en tidigare frisk grupp av befolkningen och kunna förse dem med livslång medicinering är givetvis en dröm som också ligger bakom en diagnos som ”vuxen-ADHD”.

Det är inte bara läkemedelsindustrin som ser marknadsmöjligheter. Eftersom diagnostiken sysslar med fenomen i gränslandet mellan hälsa och sjukdom krävs förfinad diagnostisk apparatur. Inom ADHD-forskningen lanserades exempelvis för några år sedan Optax, en apparat som sägs kunna ställa diagnosen ”hyperaktivitet” hos barn vars patologiska rörelsemönster (får man förmoda) undgår den kliniska blicken. Apparaten, som utvecklats vid Harvard Medical School i USA, såldes till förmånligt pris men hade den nackdelen att varje undersökning var kostsam – resultatet skickas on-line till USA för analys och diagnos. Om det var ADHD-problem som registrerades är inte helt klarlagt. Flera barnpsykiatriska avdelningar, bland annat Göteborg och Malmö, införskaffade dock apparaten.

Vid sidan om dessa tunga intressenter finns naturligtvis andra. Företrädare för olika lobbygrupper framhäver de drabbades perspektiv. För människor med ”dolda funktionshinder” kan en biologisk förklaring verka avlastande, inte minst om ”handikappet” omfattar beteenden som anses omoraliska eller förkastliga. Här finns naturligtvis ytterligare en grupp som skulle kunna ha intresse av en biologisk modell för uppförandet, nämligen de kriminella. Önskan att finna kriminella böjelser inskrivna i kroppen är gammal och fick ett mycket talande uttryck hos den italienske läkaren Cesare Lombroso vid förra sekelskiftet. I Nordisk Familjebok från 1930 skriver man om denne: ”Lombrosos teori om en förbrytartyp, som skulle kunna igenkännas på vissa kroppsliga egendomligheter, är övergiven av den nutida vetenskapen; ej heller hans uppfattning, att brottet väsentligen är att tillskriva biologiska orsaker, har slagit igenom i straffrättsvetenskapen men äger i modifierad gestalt betydande förespråkare i nyaste tid.”

Sjuttio år senare är läget ungefär detsamma. ADHD-diagnosen har, vid sidan om psykopatbegreppet, visat sig användbar. En av de mer egendomliga motsägelserna i ADHD-diagnosen – vars fördel enligt förespråkarna skulle vara att den motverkade diskriminering – är att den allt oftare kommit att häftas på människor med en kriminell livsstil. Den alltmer använda kopplingen mellan ADHD och kriminalitet måste vara till nackdel för de laglydiga patienterna som trots allt är i majoritet. Diagnosen har kunnat ställas retroaktivt på intagna på olika anstalter, främst genom att man bortsett från möjligheten att uppväxt i en underprivilegierad, våldsam och kriminell miljö skulle ha betydelse för individen på längre sikt. Det genetiska perspektivet har, trots att ingenting kunnat visas, slagit igenom på ganska bred front. Även missbruk av alkohol och narkotika, i sig en brottsframkallande omständighet, förklaras med genetisk disposition och ”självmedicinering” och får på så sätt sin biologiska förklaring.

Vinnare och förlorare
”Marknadens krav” kan inte helt förklara att mänskligt socialt beteende så konsekvent knyts till individernas genetiska och biologiska struktur. Läkemedelsföretag och tillverkare av diagnostisk apparatur är i grunden likgiltiga för orsaksförklaringar. I deras intresse ligger bara att så många människor som möjligt sjukförklaras eller oroas inför risken att utveckla någon hotande störning. Men deras direkta verksamhetsfält fokuserar organiska förklaringar, eftersom det är de kroppsliga förloppen som går att spåra eller förändra. Det stöd de kan ge både lobbygrupper och forskargrupper med biologisk psykiatri på agendan visar hur två ursprungligen artskilda intressen – den ideologiska biologiseringen och möjligheten till profit – råkar sammanfalla.
I det lite större perspektivet måste man emellertid lyfta blicken en aning för att få syn på de krafter som stöder denna utveckling. I Sverige kan vi konstatera att den biologiska psykiatrin har fäste hos myndigheter och organisationer där man kunde förvänta sig en mer neutral hållning. Det finns flera möjligheter att förklara detta. För svenskt vidkommande kan man tala om en underdånighet under vetenskap och forskning som är förknippad med arbetarrörelsen från första början. Rent allmänt kan man se en idealisering av naturvetenskapen, som är på väg att fullständigt ta kommandot över de övriga forskningsparadigmen.

Men det är inte otroligt att det i vissa kretsar inom eliten också florerar idéer som syftar till att förklara – och i sista hand försvara – en samhällsutveckling som går mot en allt hårdare särskiljning mellan medborgarna. I denna modell kan man ana en otålighet med den del av befolkningen som inte håller måttet. Arbetslösheten, som är inbyggd i dagens ekonomiska system, förtingligas som psykiskt funktionshinder. Oro för en ökande kriminalitet varvas med tankar kring låg intelligens och arbetsovilja. Här kan ett förkroppsligande och en individualisering av problemen tjäna som förklaring på ökade klassklyftor, utslagning och segregation.

Vinnarna i denna utveckling kan vara tydliga, som i fallet läkemedelsindustrin. Andra påskyndare inom elit och myndighetsvärld är mer dunkla. Vilka är då förlorarna? Barnen naturligtvis, som reduceras till defekta hjärnfunktioner och går miste om den stimulans som en ljusare tolkning av deras problem skulle kunna medföra. Som senare hamnar i kläm vad gäller försäkringar, körkort och allmänna framtidsmöjligheter. Men också samhället som helhet förlorar. Fingranskningen av mänskliga brister kommer att visa sig i ökad räddhåga och skärpt intolerans. Normaliteten, som bör ha något fäste i den statistiska förekomsten av beteenden, reduceras till en tänkt felfrihet som i grunden är ouppnåelig för alla.

Och förlorarna kommer vara lätta att känna igen. Ett exempel: Christopher Gillberg och Svenny Kopp, barnneuropsykiatriker i Göteborg, producerade för några år sedan en symptomlista som gäller den ”nyupptäckta” neuropsykiatriska störningen Aspergers syndrom. Diagnosen ställs oftast på pojkar men antas finnas i ”dold” form hos unga flickor. Aspergers syndrom kännetecknas framför allt av empatistörning. Ett av de mer komplicerade symptomen på den nyproducerade listan lyder: ”Visar ´alltför´ stor medkänsla (tycker synd om alla som har det svårt, handikappade, djur i fångenskap, personer med färgad hud). Mycket stor känsla för all form av förtryck”.

Det finns all anledning att befara att en okritisk – och okritiserad – neuropsykiatri är på väg att sjukförklara både uttrycken för och protesterna mot den politiska och sociala utvecklingen i västvärlden. Den vantrivsel i kulturen som redan Freud la märke till kommer att skruvas åt ytterligare ett varv.

Eva Kärfve

Artikelförfattaren är docent i sociologi vid Lunds universitet. Författare till boken Hjärnspöken – DAMP och hotet mot folkhälsan, Symposion förlag 2000.


NOTER
1 Michel Foucault,: Vansinnets historia under den klassiska epoken; Aldus/Bonnier, 1973, senaste upplaga 1986
2.O Kinberg: Swedish psychiatry. Am. J. Psychiat., 115:505, 1958.
3.University of Chicago Press, 2002.
4.Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Kristianstad: Pilgrim Press, 1999
5.ADHD hos barn och vuxna, Socialstyrelsen 2002-110-16
6.Tore Duvner: Barnneuropsykiatri. Stockholm:Liber, 1998.
7.Läkartidningrn nr 7, 2001. vol 98.,
8.C Gillberg, C, E Eriksson: Rapport till Socialstyrelsen 2000-07-31.
9.Se referenser i P-A Rydelius: Betyder familjeförhållandena något för risken att utveckla asocialitet? i Kerstin Söderholm Carpelan, Weddig Runquist: Ung med tung social problematik, Statens institutionsstyrelse, 2002
10.O James: They Fuck You Up. How to survive family life London: Bloomsbury, 2002
11.Referens i James: se not 10
12.Mike Hawkins: Social Darwinism in European and American Thought 1860-1945. Cambridge University Press, 1998.
13. Se exempelvis Lise Eliot: Early Intelligence. London: Penguin, 2001. Oliver James: They Fuck You Up. How to survive family life. London: Bloomsbury, 2002



Publicerad: 2003-12-27

Köp Röda Rummet
Läs mer om Röda Rummet i katalogen
Fler artiklar knutna till Röda Rummet
Fler tidskrifter i kategori SAMHÄLLE, MILJÖ & POLITIK